Лекарственно-устойчивые микробы распространяются. Нужны скоординированные усилия общемирового масштаба, чтобы сохранить действенность лекарств и создавать альтернативы.
В прошлом месяце Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) представила карту мира по резистентности к противомикробным препаратам, предупредив о том, что полная неэффективность антибиотиков может скоро превратиться в реальность. В определенном смысле это уже произошло.
Антибиотики, когда-то спасавшие людям жизнь, становятся бесполезными. Левомицетин, который врач когда-то в первую очередь выписывал против тифа, сегодня уже неэффективен во многих регионах нашего мира. Штаммы лекарственно-устойчивого туберкулеза, устойчивый к метициллину золотистый стафилококк, невосприимчивая ко многим препаратам кишечная палочка Escherichia coli и Клебсиелла пневмонии создают серьезную угрозу здоровью людей. Plasmodium falciparum (простейший паразит, вызывающий самую опасную форму малярии) проявляет устойчивость ко всем известным противомалярийным препаратам, грозя свести на нет все те выдающиеся успехи, которые были достигнуты в борьбе с этой болезнью. ВИЧ становится все невосприимчивее к главным антивирусным препаратам. Все классы антибиотиков все чаще дискредитируют себя слабым действием на возбудителей болезней, как и многие противовирусные, противопаразитарные и противогрибковые средства.
А ситуация может еще больше ухудшиться. Без антибактериальных препаратов будет невозможно в нынешней форме осуществлять обычный медицинский уход, лечить рак, пересаживать органы и заниматься сельским хозяйством в промышленных масштабах. А сегодня лечение многих инфекционных заболеваний у человека и у домашнего скота проводится с применением всего одного или двух препаратов.
Лекарственная устойчивость распространяется по всему миру. Золотистый стафилококк сегодня переползает с континента на континент, как и резистентные штаммы туберкулеза, малярии, ВИЧ и пневмококка. Гены, усиливающие невосприимчивость к антибиотику бета-лактамаза, который применяется против многих инфекций, включая палочку E. Coli и Клебсиеллу пневмонии, распространяются в микрофлоре по всему миру, появившись, скорее всего, на Индийском субконтиненте. Многочисленные лекарственно-устойчивые штаммы малярии сегодня распространены от Юго-Восточной Азии до Африки.
Резистентность к противомикробным препаратам это проблема глобального масштаба, требующая глобальных решений. Но пока мир реагирует очень слабо. ВОЗ лишь в прошлом месяце согласилась с тем, что устойчивость к противомикробным препаратам надо включить в Международные медико-санитарные правила, принятые в 2007 году для борьбы с такими явлениями, как пандемия гриппа. Распространение действия правил на устойчивость к противомикробным препаратам приведет к тому, что 196 стран-подписантов этого документа будут обязаны осуществлять эффективное слежение за вспышками резистентности и своевременно сообщать о них.
Совершенствование мер контроля очень важно. Но это не решение проблемы. Многие призывы к борьбе с резистентностью к противомикробным препаратам звучали еще 20 лет назад, однако успехов в этом деле мало. ВОЗ упустила возможность и не взяла на себя роль лидера в этой работе, которая срочно необходима для исправления положения.
Сейчас нужны настойчивые и скоординированные усилия по устранению первопричин резистентности. Это неправильное применение противомикробных средств, недостаточное количество новых лекарственных препаратов и отсутствие альтернатив. Необходимо реализовать меры по совершенствованию применения существующих лекарств, а наука и бизнес должны получить стимулы и более совершенную регуляторную среду для создания новых препаратов и методов лечения. А тем, кто занимается лечением людей и животных, необходимо обучение и стимулы, чтобы они изменили традиционные привычки и отношение к делу.
Мы призываем к созданию организации, похожей на Межправительственную группу экспертов по изменениям климата, которая могла бы упорядоченно собирать информацию и вырабатывать соответствующие меры, привлекая к этой работе государства и все заинтересованные стороны.
Употребление и злоупотребление
Резистентность вырабатывают все виды микробов, но в настоящее время наибольшую тревогу вызывают резистентные бактерии. Неслучайно то, что в странах, где действуют самые строгие правила при назначении антибиотиков, самые низкие показатели резистентности. Однако в большинстве развитых стран клиническое применение антибиотиков не сокращается, несмотря на многочисленные призывы отказаться от их чрезмерного употребления. В развивающихся странах с растущими доходами потребление антибиотиков резко увеличилось. В период с 2005 по 2010 год объем продаж даже довольно дорогих антибиотиков в Индии вырос в пять раз, а в Египте в три раза. Такой рост объясняется тем, что продажи не регулируются, и антибиотики всех видов продаются без рецепта.
В США людям антибиотики прописывают столь же часто, как и домашним животным, и в основном они используются в качестве стимуляторов роста. Евросоюз в 2006 году запретил использовать антибиотики в качестве ускорителей роста животных, но ситуация на сегодня улучшилась весьма незначительно. Агробизнес сегодня развивается, особенно в Азии, и использование антибиотиков для роста животных будет увеличиваться.
Чтобы снизить лекарственную резистентность, потребуются скоординированные усилия самых разных отраслей. Врачи, фармацевты, ветеринары, пациенты, фермеры — все они причастны к злоупотреблению антимикробными препаратами. И все они обязаны внести свой вклад, чтобы эти препараты применялись более разумно. Однако изменить существующую практику в больницах, клиниках и на фермах будет нелегко. Главная ответственность ложится на те страны, которые являются ведущими производителями и потребителями противомикробных средств. В первую очередь это Соединенные Штаты и страны Европы, и во все возрастающей мере Индия и Китай. Они обязаны принимать меры, способствующие внедрению оптимальной и передовой практики.
В настоящее время деятельность стран на национальном уровне фрагментарна, неоднородна и без должной связи с коллегами из других государств. Британия в прошлом году опубликовала пятилетний стратегический план по борьбе с резистентностью, но дополнительных средств на эти цели не выделила. Вьетнам намерен бороться с резистентностью в рамках своего проекта VINARES, однако в большинстве стран такие программы отсутствуют. Соединенные Штаты до сих пор ведут дебаты о том, как сократить использование ускорителей роста у животных. Региональные инициативы, такие как Европейская сеть контроля резистентности к противомикробным препаратам (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network), так и остаются региональными, поскольку никто к ним не присоединяется и своих мер не вырабатывает. Существующие меры контроля зачастую реализуются слабо или являются добровольными для исполнения.
Резистентность это естественно
Большая часть применяемых сегодня антибиотиков, от пенициллина до карбапенемов, изначально появилась в почве. Задолго до того, как их стали использовать в медицине, почвенные микробы производили антибиотики, а бактерии вырабатывали сопротивляемость к этим природным веществам. Это происходило на протяжении миллиардов лет в огромных масштабах: на каждого человека на планете приходится как минимум 50 тонн бактерий.
Изготовлением антибиотиков в промышленных масштабах люди занялись только в 1940-х годах. Сегодня каждый час производится 20 тонн антибиотиков, которые обогащают всемирную отрасль, оцениваемую более чем в 30 миллиардов долларов в год. Сегодня мы пытаемся обогнать эволюцию. Мы задействуем новые противомикробные препараты, но в течение нескольких лет у микробов вырабатывается к ним резистентность. Антибиотики заводского производства для бактерий это что-то вроде химической атаки, которую они выдерживали неоднократно.
В период с 1983 по 1992 год Администрация США по пищевым продуктам и лекарственным веществам утвердила 30 новых антибиотиков. С 2003 по 2012 год их было всего семь. Почему? Потому что у коммерческого сектора слишком мало стимулов и слишком много нормативных барьеров, мешающих прилагать необходимые усилия для разработки новых противомикробных средств. Создание лекарств это рискованное дело, а антибиотики не дают такую прибыль, как препараты от хронических заболеваний. Фармацевтические компании сталкиваются с тем, что исследования других заболеваний дают большую отдачу от инвестиций.
Глобальный подход
Во многом резистентность к противомикробным препаратам схожа с климатическими изменениями. Оба явления носят глобальный характер, и оба возникли и действуют в основном по вине людей. Что касается противомикробной резистентности, то в ней, как и в климатических изменениях, обычаи и привычки одной страны влияют на многие страны.
Одно из ключевых отличий состоит в том, что для климатических изменений изобретены технологии по производству энергии без сжигания ископаемого топлива, а инвестиции и меры стимулирования делают такие технологии практичными и доступными. Альтернатива противомикробным препаратам, такая как пробиотики, пребиотики и фаговая терапия, пока в лучшем случае находится в экспериментальной стадии. Срочно необходимы дополнительные научные исследования по таким альтернативным средствам вкупе с действиями промышленности, ученых и государственной власти по их реализации с постепенным наращиванием объемов продаж.
Уже существуют согласованные в международном масштабе и основанные на научных данных целевые показатели по сокращению выбросов в атмосферу углекислого газа. Но показателей по сокращению применения противомикробных средств нет, как нет и понимания того, каким образом их разрабатывать и вводить. Мы даже не знаем, в каком объеме применение противомикробных препаратов в долгосрочной перспективе будет приемлемо и допустимо, и будет ли оно допустимо вообще.
Угроза антропогенных изменений климата привела к созданию в 1988 году Межправительственной группы экспертов по изменениям климата. Несмотря на ее недостатки, эта группа стала, пожалуй, самой успешной в истории попыткой дать полномочия научному сообществу, чтобы с его помощью формулировать международную политику в этих вопросах и планировать практические действия.
Еще один полезный прецедент это Монреальский протокол по веществам, разрушающим озоновый слой. Это первый ратифицированный повсеместно договор в истории Организации Объединенных Наций. Получив данные о том, что защищающий Землю от ультрафиолетовой излучения озоновый слой находится под угрозой исчезновения, государства согласовали график постепенного отказа от разрушающих его химических веществ. Этот протокол, вступивший в силу в 1989 году, считается самым успешным всемирным экологическим договором, который обеспечил сокращение озоновой дыры.
Мы считаем, что аналогичные глобальные подходы следует применить для решения проблем в сфере общественного здравоохранения. Есть необходимость в создании влиятельной экспертной группы по сбору данных для уведомления заинтересованных сторон и содействия в реализации мер, упреждающих утрату эффективности лекарств, а также для оказания помощи в разработке альтернатив. Это должна быть группа, похожая на Межправительственную группу экспертов по изменениям климата и на аналогичную ей Межправительственную платформу по биоразнообразию и экосистемным услугам, которая была создана в 2012 году. Межправительственная группа экспертов по резистентности к противомикробным препаратам должна иметь такой же прочный научный фундамент и даже более обширные полномочия.
С самого начала этой экспертной группе следует избегать простой констатации фактов. Она должна как можно быстрее перейти к повестке, включающей выявление важных пробелов в знаниях и выработку мер по их устранению; оценку препятствий на пути их реализации; анализ действенных краткосрочных и долгосрочных решений, а также разработку дорожных карт по надежному контролю болезнетворных микробов. Например, эта группа может оказывать поддержку ученым, исследующим режимы дозировки, предупреждающие возникновение резистентности, а также устанавливать целевые показатели по назначениям человеку и животным.
Чтобы обеспечить достижение этих целей, Межправительственная группа экспертов по резистентности к противомикробным препаратам должна быть авторитетной и свободной от корпоративных и прочих интересов. В нее должны войти самые разные специалисты: по клинической медицине и ветеринарии, по эпидемиологии и микробиологии, по фармакологии, экономике здравоохранения, международному праву и социологии. Ей понадобится техническая, финансовая, промышленная и политическая поддержка со стороны правительств и таких ведомств как ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения животных, Всемирная торговая организация и Организация Объединенных Наций, а также представителей производителей и потребителей противомикробных препаратов. И прежде всего, ей будет нужно крепкое и независимое руководство.
Создать такую экспертную группу будет невероятно сложно, однако весьма успешная всемирная кампания по ликвидации оспы во главе с ВОЗ показывает, что скоординированная международная реакция на угрозу общественному здравоохранению может дать результат. Такую попытку необходимо предпринять — а иначе все те колоссальные успехи в здравоохранении, которые стали возможны благодаря противомикробным препаратам, будут утрачены.
